Съобщение за Нежелана Лекарствена Реакция

1
2
3
4
5

Mожете да съобщите за Нежелани лекарствени реакции, като попълните формуляра на тази страница. Вашата заявка ще бъде изпратена до нас чрез натискане на бутона ИЗПРАТИ. Моля, прочетете Условията за ползване и Политиката за поверителност за повече информация, преди да продължите.


+359 885 728 333

+359 2 808 1081


Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на територията на Р. България. Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, както и да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни.


1. Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.


2. Моля, обърнете внимание на полето Пациент (*) - в него се попълват САМО ИНИЦИАЛИТЕ му, евентуално разделени с точка!

Пример: И.С.П., ако искате да попълните данните за пациента Иван Стоянов Петров.


(*) Задължително поле!


Информация за съобщителя

Име *

Фамилия *

Телефон *

Имейл *

Страна *

Професионална квалификация *